一、病历模板图片怎么做-如何制作电子病历模板
自己如何写病历
问题一:如何写好病历?写病例要注意以下方面:
1.要客观真实
首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式
另一方面,客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2.要具体详细
这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。
以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。
对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。
另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。
用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。
最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。
3.要高度提炼
太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。
有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超......>>
问题二:完整病例怎么写病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
问题三:个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生,让他帮你写一份申请给医院病案室,复印一份你的病例资料给你,这个比较简单,通常弄好医生会给你,只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室,根据自己住院时的病例号(或病案号)调取你的病例,在病案室打印带走,这个要自己拍腿哦。
问题四:假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历,不知道你要写哪种,如果是门诊病历就简单了,找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成,过住院病历,劝你别弄了,没戏,如果不信去医院厕所墙上贴的,上当一次就知道了。
制作病例单子怎么做1.打开wps软件,点击“新建”,根据自己的需要选择不同的格式(word,表格)
2.输入“病历”,点击搜索,大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板。
3.根据需求选择一个模板,注意分清“免费”和会员。
4.打开,输入你想填写的资料。
5.填写完毕后,点击“文件”-“保存”,就能保存到电脑了。
如何制作电子病历模板？我在多特软件站上下的万网电子病历中有许多模板,他们的病历模板在“模板管理”中隐藏着,感觉还不错。
二、急!电子病历系统软件有推荐的吗,适合个体连锁诊所的
易软门诊管理系统它整合了整个门诊的划价收费、财务管理、病历管理、处方管理、健康档案、门诊日志、临床分析、药房及进销存一体化的管理系统。
还可以进行疗程自动提醒自建处方等功能。对病人的多张电子照片进行察看、对比，使你快速方便的了解病人的治疗效果。
具体来说，本系统具有下面几个特点：
1.操作简单方便，易学易用,人性化,简洁，美观，大方标准的用户界面。-
2.系统可支持自建药物类型库、药物库、处方等。
3.可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、经验方、历史处方、病人的健康档案,化验资料及一段时间的化验分析统计，可以随时调用，也便于学习、总结与提高。
4.各种自动化功能方便快捷，免除您手工输入字符的繁琐。
5.复诊患者查询、诊疗简单方便，可通过多种方式查找定位患者，譬如：姓名、地址等。
6.对库房的药品自动进行助记码的添加。
7.可实现病人电子照片及文书一类文件添加，从而进行察看、对比，及时了解病人的治疗效果。
8.对病人的治疗疗程实现自动提醒的功能，还可对诊疗的患者进行临床分析。
9.对一些禁忌药品的可进行提示警告。
10.病历、处方的自定义设置、打印预览和打印。免却手工写病历和处方的烦恼。
11、病历填写后可自动生成门诊日志。
12．处方的保存及历史处方的浏览。
13．对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。
14．电脑开处方后，直接可实现划价收费，免去你二次输入信息的烦恼。
15．对于暂时不进行划价收费的患者，可进行挂帐；病人上次欠账，在这次就诊时系统能发出提醒，显示欠账信息.
16.日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。
17．完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、消耗品出库及销售、库存报警、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计所有单据简单快捷；所有的单据可通过电脑打印，免去你手工单据的麻烦。
18.完善的系统手工、自动备份功能；安全、稳定的可操作性：错误操作提示功能；缜密的软件权限分配，防止有人错误操作，修改数据：具有保密性及其具备升级功能以及操作员操作日志。
19、所有的营业报表支持自定义设计。
20、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。
21、带有财务管理模块，让你轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。
22、可按照应收，实收，优惠，利润和成本来统计各科室和医生的工作量。
三、个体诊所电子病历软件什么好
ABC诊所管家：系统在满足基础进销存、电子病历、患者管理、医保接口的同时，系统内置海量医疗信息辅助医生开方用药，减少用药风险。并通过微诊所帮助诊所将其在线咨询、预约挂号、支付、营销折扣等流程延伸至客户手机上，让诊所不再受地域限制，线上即可链接患者。
云杏诊所管理软件：作为一款功能完整的信息管理系统，可适用于连锁诊所、中医馆，个体诊所、门诊等，为医疗机构提供整体的信息化解决方案。因为数据存储在云端，异地备份，且有强大的云盾保护，没有损坏和丢失风险，黑客也无从入手，云HIS的数据安全要高于传统模式。保证系统的稳定性和安全性，对于保障诊所、门诊等信息数据有着关键性的作用。
但今天想要重点给大家推荐一款为个体连锁诊所、卫生服务站、卫生室、医生工作室、中医馆等民营中小型医疗机构量身定制的综合性诊疗服务平台“欣九康诊疗管理系统”。
该诊疗系统中结合上述民营医疗机构的日常业务流程，本着提高医疗机构内医务人员的工作效率、提升患者就医体验为民营医疗机构提升患者粘连度、树立良好口碑为原则开发有医生OA端及患者及医生手机App端。拥有集诊所管理、门诊管理、检查检验管理、收费发药管理、医生工作统计以及远程图文咨询等多个功能模式。
帮助医生在日常问诊过程中，高效完成日常处方、方便医生病历的书写及维护。同时检查检验、收费发药全流程无纸化以提升各科室医生工作效率。
为满足连锁诊所规范化经营的需要，诊所管理中可诊所经营者可方便的为各医务人员进行排班、权限分配等以明确责任分工。
使用欣九康诊疗系统不仅能方便快捷的做好院内管理，同时也可支持线上线下联合经营的模式。
患者只需要下载欣九康健康版通过即可与线下医生通过图文咨询进行线上问诊咨询服务。问诊时，医生也可以通过编辑病历开处方功能为患者在线上开方。患者选择快递服务的情况下足不出户就可以拿到医生处方得到治疗。问诊结束后会邀请患者对服务医生作出评价。以提升医生在线问诊的服务质量。